El Dr. Otis Brawley, experto en condiciones de CNN, es el director médico de American Cancer Society y oncólogo practicante. También es el autor del libro “How We Do Harm: A Doctor Breaks Ranks Being Sick in America”.
(CNN) – El tema de la detección del cáncer de mama a menudo aparece en las noticias a medida que los estudios clínicos publican actualizaciones y los expertos debaten sobre los méritos de los hallazgos.
El cáncer de mama es un tema emotivo puesto que mata a miles de mujeres por año. Muchas de ellas están en el mejor momento de sus vidas.
Parecería que la detección envía mensajes contradictorios, por lo que puedo entender cuán confuso puede ser para quienes no conocen del tema. He sido un experto en la detección del cáncer durante más de dos décadas, y a menudo los titulares son confusos para mí. Quizás pueda aclarar un poco el tema.
La mamografía (rayos X del pecho) fue desarrollada en la década de 1950. El concepto de utilizarla para la búsqueda temprana del cáncer se produjo poco después.
¿Acaso el examen de mama salva vidas?
El solo encontrar cáncer no es prueba de que un examen tenga algún beneficio. Uno tiene que encontrar el cáncer, dar tratamiento y demostrar que los pacientes que hubieran muerto no murieron. Se ha encontrado que varias pruebas de detección para otros tipos de cáncer no solo son inútiles sino perjudiciales porque la naturaleza del cáncer era que la detección temprana y el tratamiento no ayudaban a salvar vidas.
La mejor manera de determinar si un examen de mama para detección temprana tiene beneficios es a través de un estudio prospectivo aleatorizado, en el cual las mujeres se inscriben y se les asigna al azar para que sean o no sometidas a una detección, y luego se les da seguimiento a lo largo del tiempo. El objetivo es determinar que existen menos muertes por cáncer de mama en el grupo que ha sido examinado a profundidad.
Varios de estos ensayos clínicos se han llevado y se están llevando a cabo en América del Norte y Europa. El más antiguo inició en 1963. El último empezó en Europa y Canadá en la década de 1980. Desafortunadamente, ningún estudio es perfecto; cada uno tiene sus defectos.
Estos estudios son enormes y les dan seguimiento a las mujeres durante décadas. El más pequeño incluyó a 45.000 mujeres y el más grande, a más de 160.000. Los estudios son desafíos logísticos; algunos incluso han reportado, en diferentes publicaciones, diferentes cantidades de mujeres incluidas en el mismo.
Los estudios hacen preguntas diferentes. La mayoría estudiaron a mujeres de 50 años de edad en adelante. Solamente dos fueron diseñados para evaluar a mujeres de 40 a 49 años de edad. Algunos preguntaban si la mamografía era mejor que no someterse a ninguna revisión. Algunos estudiaban si la detección a través de una mamografía y un examen clínico de los senos eran mejor que solamente un examen clínico de los senos.
Cuando se consideraron estos ensayos en 2014, se encontraron desafíos comunes en todos los estudios:
- En primer lugar, algunas mujeres que estaban dentro del grupo de las que “no se les sometía a una detección” empezaron a someterse a detecciones conforme los informes iniciales reportaban que algunos estudios mostraban el beneficio de las mismas. Los estudios comenzaron a evaluar los resultados a largo plazo de los grupos de mujeres que habían sido sometidas a detecciones de manera intensiva a lo largo de los años en comparación con los grupos a los que se les había sometido a pocas detecciones a lo largo de las últimas décadas.
- La calidad de los equipos de mamografía ha mejorado de tal manera que todos los estudios disponibles utilizaron lo que ahora son equipos obsoletos de diagnóstico por imágenes.
- El tratamiento para el cáncer de mama ha mejorado. La detección temprana podría ser menos importante hoy en día que hace dos décadas.
Estos son los estudios que tenemos y que nos ayudan a tomar decisiones. No es ético iniciar nuevos estudios porque el consenso es que la detección nos ofrece algún beneficio; no podemos aleatorizar a las mujeres hacia el lado en donde no se les somete a detecciones dentro de un nuevo ensayo.
Al experto en detección no le corresponde observar cada uno de estos estudios y evaluar sus desventajas. El experto ha de tener en cuenta las fortalezas y debilidades de cada uno e intentar extraer la verdad. Ningún hallazgo y, ciertamente, ninguna actualización de un solo ensayo debería cambiar una recomendación.
Es verdad que algunos de los ensayos no han logrado demostrar un beneficio de la mamografía en comparación con la población que se hace un examen clínico de los senos. Algunos de los estudios muestran un beneficio con la mamografía para la detección que disminuye el riesgo de muerte en un 15%. Otros dicen que este es un 35%.
Las mamografías deberían ser utilizadas con precaución
Existen inconsistencias enormes incluso en los estudios que muestran beneficios. La opinión médica que predomina es que existe algún beneficio en cuanto a salvar vidas cuando las mujeres de 40 a 75 años se someten a una detección.
Los mensajes de la detección son complicados y en la medicina a menudo no somos buenos para explicarlos. Varias organizaciones médicas regularmente arman grupos de expertos para revisar los datos de detección de cáncer de mama de manera objetiva y hacer recomendaciones sobre la detección. La mayoría revisan todos los ensayos con intervalos de cinco a siete años.
Las siguientes organizaciones sugieren que las mujeres con riesgo promedio empiecen a someterse a detecciones cada año y que se realicen una mamografía de alta calidad y un examen clínico de senos a los 40 años; además, sugieren que continúen con los exámenes de detección hasta que la mujer ya no goce de buena salud. El año de la recomendación se anota entre paréntesis:
- American Cancer Society (2003)
- Asociación Médica Estadounidense (2002)
- National Comprehensive Cancer Network (2009)
- Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2010)
- Colegio Americano de Radiología (2012)
- Sociedad Americana de Cirujanos de Mama (2011)
El Preventive Services Task Force de Estados Unidos (2009) y la Academia Americana de Médicos de Familia (2012) recomiendan que, junto con sus médicos, las mujeres de 40 a 49 años de edad tomen una decisión individual acerca de la detección. Aquellas a las que les preocupe el cáncer de mama deben someterse a una detección cada año o cada dos años cuando se encuentran en sus cuarentas. Estas dos organizaciones recomiendan la detección cada dos años desde los 50 hasta los 74 años de edad.
La mayoría de estas organizaciones cuentan con declaraciones que dicen que las mujeres deberían ser informadas acerca de las limitaciones de la mamografía, entre las cuales se encuentran las siguientes:
- La detección es una mejor prueba para las mujeres que están en sus cincuentas y sesentas en comparación con las mujeres que están en sus cuarentas.
- Las detecciones presentarán algunas falsas alarmas. A algunas mujeres se les informará que se hizo algún hallazgo que requiere de más pruebas. La mayoría de estas mujeres finalmente no tendrán cáncer.
- La detección fallará en encontrar algunos cánceres que desearíamos que hubiera encontrado.
- La detección encontrará algunos cánceres que no necesitan tratamiento y causará que algunas mujeres reciban algún tratamiento innecesario.
- Existe un mínimo riesgo de cáncer de mama, a largo plazo, inducido por la radiación.
Me preocupa que en la medicina estadounidense hayamos hecho creer a muchas que la detección de cáncer de mama sea mejor de lo que en realidad es. Eso no quiere decir que no se debe hacer uso de la misma, sino que se debe usar con precaución. A las mujeres se les debe informar sobre los beneficios y limitaciones de la mamografía y del examen clínico de los senos; además, debemos trabajar arduamente para encontrar una mejor prueba.