Hace unos 15 años, la doctora Sue McElroy, psiquiatra de Mason, Ohio, comenzó a observar un patrón. Las personas venían a verla porque estaban deprimidas, pero con frecuencia tenían una dolencia mucho más visible: estaban pesadas.
McElroy se convenció de que tenía que haber una conexión. “Muchos de mis pacientes [deprimidos] eran obesos. Y estaban muy enojados por la obesidad”, recordó McElroy. “Busqué en la literatura médica y decía que no había relación. No tenía sentido”.
Ese sentido de desconexión ha comenzado a cambiar, prometiendo nuevas vías de tratamientos, pero también presentando un rompecabezas: ¿cómo se puede trazar la dinámica que une a las dos condiciones? ¿Y cómo se puede vincular el tratamiento de dos trastornos que existen en partes totalmente diferentes del sistema de salud?
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Ingrid Donato, funcionaria de una agencia federal que promueve el tratamiento de la salud mental, dice que las dos condiciones están en aumento, intensificando la necesidad de descubrir la conexión y desarrollar terapias que aborden ambas condiciones de manera simultánea.
“Usted no puede tratar la obesidad en una persona que está luchando contra una depresión profunda, sin abordar esa depresión”, dijo Donato, jefa de promoción de salud mental de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en inglés). “Cuando una persona llega a la consulta con depresión… o enfrentando los problemas físicos de la obesidad, si no se tratan ambas cosas, solo tendrán la mitad de un plan de tratamiento”.
Ser obeso o tener sobrepeso aumenta las posibilidades de depresión, y viceversa. Por ejemplo, cerca del 43% de las personas con depresión son obesas, según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), comparado con un tercio de la población general. Las personas que son obesas tienen 55% más probabilidades de estar deprimidas, y las personas con depresión, 58% más de desarrollar obesidad, según un estudio de 2010. Los CDC indican que el problema de la obesidad es acuciante en la comunidad hispana: el 39% de los hombres y el 45% de las mujeres son obesos. “Cuando se tienen números tan grandes es un tema de salud pública masivo”, agregó Donato.
Aunque en la superficie las dos condiciones parecen muy diferentes, comparten similitudes importantes. Las dos son condiciones crónicas difíciles de tratar, y requieren intervenciones de salud física y mental de largo plazo.
En los casos en los que la depresión y la obesidad coinciden, estas intervenciones pueden ser aún más complejas, con investigaciones mostrando que, a menudo, los mejores resultados ocurren cuando la atención involucra no solo a doctores y enfermeras, sino también a otros profesionales de salud como nutricionistas, especialistas en salud del comportamiento y terapeutas físicos.
“Tenemos que encontrar terapias con sinergia, si no va a ser el mismo tipo de sistema desordenado en el que gastamos mucho dinero y no recibimos ningún retorno”, dijo William Dietz, director del Sumner M. Redstone Global Center for Prevention and Wellness de la George Washington University, quien investiga intervenciones en obesidad. Un trabajo de 2011 realizado por investigadores de la University of Texas-Southwestern halló que los síntomas depresivos de los pacientes se reducían cuando los médicos ordenaban sesiones de ejercicio semanales, los que fueron supervisados en el Cooper Institute en Dallas o en los hogares. Y en 2014, un estudio de la Duke University comprobó que simplemente ayudando a las mujeres obesas a mantener su peso -a través de pequeños cambios en el estilo de vida y chequeos mensuales con el nutricionista- disminuyó las tasas de depresión a la mitad.
Sin embargo, este tipo de sincronización en la atención todavía no es la norma. Si bien la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) promovió la atención coordinada como parte de sus esfuerzos por reducir los costos, esas iniciativas aún no se han dirigido hacia la depresión y la obesidad.
Pero los esfuerzos financiados por el gobierno federal para coordinar el cuidado de la diabetes y la depresión podrían proporcionar una plantilla, dijo Madhukar Trivedi, profesor de psiquiatría de la University of Texas-Southwestern, quien participó en el estudio de 2011.
“Esto va a requerir un verdadero cambio mental. Tenemos que estar pensando a nivel político”, dijo Trivedi.
Una razón es el costo. La depresión y la obesidad están entre los mayores impulsores de los aumentos de los costos de atención médica. La obesidad ya le cuesta al sistema casi 150.000 millones al año en costos directos, y la organización sin fines de lucro Robert Wood Johnson Foundation estima que para 2030, la obesidad socavará la economía de los Estados Unidos con un adicional de 390.000 millones a 520.000 millones en la pérdida de productividad de los trabajadores.
La depresión hace que el precio sea peor. Su variante más grave, el trastorno depresivo mayor, cuesta al país más de 200.000 millones por año en costos directos como visitas psicológicas, medicamentos y otros tratamientos, así como las horas y días en los que las personas afectadas no son capaces de trabajar.
El gobierno federal paga mucho de esta cuenta. Cerca de 13 millones de adultos mayores ciudadanos elegibles para el Medicare -un estimado de 35% de los adultos mayores de 65- son obesos, según datos de los CDC de 2012, el año más reciente del que hay estadísticas. Se estima que el Medicaid paga hasta el 30% del total de las cuentas de atención mental del país.
“Son una carga increíblemente pesada para el sistema de atención de salud… los dos están en alza, y hay una correlación”, dijo Dori Steinberg, profesora de investigación asistente en Duke’s Global Health Institute, quien estuvo involucrada en el estudio de 2014.
Y los recursos para atender a los pacientes con cada condición, incluso individualmente, son limitados.
El gobierno federal ha trabajado para ampliar el acceso a la atención de salud mental y la cobertura de seguros, pero en muchas partes del país, pocos especialistas en salud mental aceptan seguros, haciendo que el beneficio teórico sea inútil.
Las intervenciones contra la obesidad también son insuficientes. La Asociación Médica Americana, calificó la obesidad como “enfermedad” hace cuatro años y ACA limitó el costo compartido para algunos tratamientos preventivos de la obesidad. Algunos críticos dicen que el beneficio no va lo suficientemente lejos en términos de consultas con proveedores de atención médica más especializados, como nutricionistas, para tener un impacto significativo. Eso significa que los pacientes pueden obtener poca ayuda hasta que hayan aumentado más de peso, o hayan sufrido las consecuencias de salud suficientes que califican para medidas más extremas, como la cirugía bariátrica.
Y a eso se suma el reto de encontrar un médico capaz de abordar ambos problemas a la vez.
“No es un único intento. Ambas son condiciones crónicas. No se prestan a un tratamiento esporádico”, dijo Anita Everett, presidenta de la Asociación Americana de Psiquiatría.
La investigación ya sugiere que los médicos de atención primaria, que están en la primera línea en la prestación de atención, no están cumpliendo los estándares clínicos para el tratamiento de la depresión. La mayoría de los psiquiatras no están entrenados en el manejo del peso.
“Esta es un área importante, y no creo que la gente esté entrenada para abordarla”, dijo Dietz.
El progreso ha sido lento, en parte, debido al estigma que rodea a ambas condiciones.
Tener cualquiera de las dos “es como tener la letra escarlata”, sugirió Karen Coleman, investigadora científica en la sede del sur de California de Kaiser Permanente. (Kaiser Health News no está afiliada a Kaiser Permanente). A pesar de un vasto cuerpo de evidencia que demuestra lo contrario, incluso los profesionales de salud son más propensos a poner alguna culpa en el paciente. Eso hace que los pacientes duden más en buscar atención, y los médicos no necesariamente hacen esfuerzos para proporcionarla.
“Tenemos un largo, largo camino por recorrer antes de tratar la obesidad como lo hacemos con una insuficiencia cardíaca”, agregó Coleman.
En su práctica en Ohio, McElroy dice que ha visto los beneficios de lo que ella llamó un enfoque autodidacta para tratar la obesidad y la depresión juntas. Examina el peso de los pacientes y sus índices de masa corporal. Y, debido a que algunos de los medicamentos utilizados para tratar las condiciones de salud mental pueden causar aumento de peso, ella adapta los antidepresivos que receta, por lo que no causan más aumento de peso.
Sus pacientes atestiguan sus métodos.
Por ejemplo, Michael Stewart, de 26 años, quien tiene trastorno bipolar. Stewart se atiende desde hace un año con McElroy para tratar su problema de peso -ve a otro psiquiatra por separado- y ha bajado 20 libras, o alrededor del 6% de las 335 libras que pesaba cuando comenzó. Tratar ambas condiciones no es fácil, dijo, y ha habido alguna dificultad en encontrar medicamentos que ayuden a su trastorno bipolar y a sus problemas de peso.
“He tenido que trabajar más duro con mi médico para encontrar algo que funcione, porque no peso 500 libras”, dijo.
McElroy le ha recetado una nueva píldora que lo ayudó a controlar su peso, contó. Si su psiquiatra hubiera sabido cómo tratar ambas condiciones, añadió, “seguro” habría empezado a tratar el peso antes.
McElroy se preocupa que, sin cambios más amplios en el sistema de salud, los pacientes como Stewart sean sólo eso: casos individuales.
“Si abordamos esto sistemáticamente, no sólo sería mejor para la salud de los pacientes, sino también rentable”, dijo.